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Ficha de Anamnese | Formação em Yoga Integral

Ficha de Anamnese

Formação em Yoga Integral

Anamnese

Quadro clínico
Enfermidades
Hábitos
Aspectos mentais

Nome completo:

E-mail:

Peso:

Altura:

1. Você sente dores no peito?

Não

Sim

Com que frequência e intensidade?

Há algum diagnóstico médico para as suas dores no peito?

Não

Sim

Qual o diagnóstico?

2. Você possui alguma lesão óssea ou articular?

Não

Sim

Qual?

3. Você sente algum outro tipo de dor física?

Não

Sim

Qual?

4. Você tem alteração de pressão?

Não

Sim

5. Você já fez alguma cirurgia?

Não

Sim

Qual?

6. Você possui marcapasso?

Não

Sim

7. Você possui algum distúrbio no sistema circulatório?

Não

Sim

Qual distúrbio?

8. Você possui rinite ou sinusite?

Não

Sim

9. Você possui enxaqueca?

Não

Sim

Com que frequência?

10. Está tomando algum medicamento de uso constante?

Não

Sim

Qual?

Sobre enfermidades, por favor, indique se você tem ou já teve:

1. Doença cardíaca:

Não

Sim

Qual?

2. Epilepsia:

Não

Sim

3. Derrame cerebral:

Não

Sim

4. Arritmia (batimentos cardíacos irregulares):

Não

Sim

5. Labirintite:

Não

Sim

6. Hipertensão:

Não

Sim

7. Diabetes:

Não

Sim

8. Doença pulmonar:

Não

Sim

9. Câncer:

Não

Sim

Sobre seus hábitos, por favor, indique:

1. Você pratica atividades físicas?

Não

Sim

Qual? Com qual frequência?

2. Você fuma?

Não

Sim

3. Você ingere bebidas alcoólicas?

Não

Sim

4. Você ingere laticínios?

Não

Sim

5. Você ingere carnes de animais?

Não

Sim

6. Seu sono é:

Leve

Agitado

Profundo

7. Quando você acorda, você se sente:

Cansada(o)

Restaurada(o)

8. Você tem pesadelos e/ou distúrbios do sono com frequência?

Não

Sim

9. Quantas horas, em média, você dorme por noite?

Sobre aspectos mentais, por favor, indique caso possua:

Ansiedade generalizada

Síndrome do pânico

Transtorno de bipolaridade

Autismo

Esquizofrenia

Transtorno obsessivo compulsivo

Outro(s)

Nenhum

Qual(s)?

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